Estudios de oido, humano, externo, examen de oido para niños, estudios de logoaudiometria
El oído, órgano que garantiza la comunicación
con el medioambiente, en el reconocimiento de la traducción acústica de la
naturaleza y en el sentido del desplazamiento dentro de ella, mediante sus
funciones de la audición y del equilibrio estático y dinámico, se encuentra
dividido en tres grandes partes: oídos externo, medio e interno, hablaremos todos los procesos y pruebas para mejor estudio y tratamiento.
1. Interrogatorio
Está basado en los mismos principios
aplicados en la clínica general, informándonos sobre la historia de la
enfermedad actual, los antecedentes personales, familiares, aspectos
profesionales y los síntomas que se presenten.
2. Manifestaciones subjetivas
El enfermo del oído acude generalmente a
consulta por uno o varios de estos síntomas: dolor, acúfenos, hipoacusia,
vértigos o sensación de humedad.
El dolor es variable en cuanto a su
intensidad, pues transita desde el dolor sordo, que se observa en las otalgias
reflejas debido a afecciones extraoticas, al dolor violento y pulsátil de las inflamaciones
agudas del oído externo y medio.
La hipoacusia es uno de los síntomas más
importantes; puede ser expresión de una lesión en el aparato de transmisión o
de percepción de la audición.
Los acúfenos o ruidos de oídos, habitualmente
muy molestos para los pacientes, llegan en ocasiones a alterar el psiquismo y
pueden ser continuos o intermitentes, de tonalidad grave o aguda. Los primeros
suelen presentarse en las enfermedades del aparato de transmisión, y los
segundos en las afecciones del aparato de percepción. También se describen
acúfenos originados fuera de la esfera otica, producto sobre todo de
enfermedades vasculares (arteriosclerosis, hipertensión arterial y aneurismas
de la carótida).
El vértigo es la sensación irreal de
desplazamiento del cuerpo en el espacio (vértigo subjetivo) o de los objetos
que lo rodean en relación con el cuerpo (vértigo objetivo). Puede manifestarse
en forma continua o en crisis.
El vértigo es la expresión de una disfunción
del aparato vestibular que, conjuntamente con el cerebelo y el sentido de la
vista, contribuye a mantener el equilibrio. La sensación de humedad es
expresión de procesos segregantes del oído externo y medio.
3. Examen físico
La inspección permite observar lesiones
dermatológicas, deformidades (congénitas o adquiridas), e inflamaciones del
pabellón auricular y la región mastoidea.
Mediante la palpación se detectan los puntos
dolorosos provocados, como son la presión sobre el trago y la tracción del
pabellón, de valor diagnóstico en la otitis externa aguda, difusa o
circunscrita. También tiene utilidad la palpación en la exploración de la
región mastoidea, pare el diagnóstico de las mastoiditis agudas.
4. Otoscopia
A través de este examen podemos visualizar
todo el conducto auditivo externo y la membrana timpánica en sus
características normales o patológicas. Para practicarla se requiere una buena
iluminación con el espejo frontal y un especulo de oído. Al paciente, sentado
de perfil y con la cabeza ligeramente inclinada hacia el hombro opuesto, se le
tracciona el pabellón hacia arriba y atrás, a la vez que se le introduce él
espéculo, el cual se sostiene con el pulgar y el índice, de forma delicada.
Debe usarse el espéculo de mayor tamaño posible.
En el niño pequeño la tracción del pabellón
se hace hacia abajo.
5. Exploración de la trompa
Por ser este un órgano profundamente ubicado,
la trompa es explorada fundamentalmente por métodos indirectos, tales como las
pruebas de Valsalva, de Politzer y el cateterismo; dichas pruebas permiten
evaluar el grado de permeabilidad tubaria.
5.1
Prueba de Valsalva. El paciente realiza una
espiración forzada con las ventanas nasales y la boca cerradas, lo cual obliga
a que el aire entre en el oído medio (caja del tímpano), produciendo un ruido
peculiar, detectable por el examinador mediante la auscultación del conducto
auditivo externo.
5.2
Prueba de Politzer. Esta prueba se
fundamenta en la apertura de la trompa y la elevación del paladar blando
durante la deglución. El paciente mantiene un poco de agua en la boca, mientras
colocamos la oliva de una pera de goma en la fosa nasal del lado a explorar
(simultáneamente obliteramos la otra fosa) e invitamos al paciente a deglutir;
en ese momento comprimimos enérgicamente la pera. Si el aire penetra
normalmente en la caja produce un ruido característico, corroborando mediante
la otoscopia una ligera congestión del martillo y la parte nacida del tímpano.
5.3
Cateterismo. Esta prueba tiene la ventaja de explorar
selectivamente una sola trompa. Se practica con la sonda de Itard, la cual se introduce
a través de la fosa nasal hasta la nasofaringe, se rota y se cateteriza al
orificio tubario ubicado en la pared lateral de la nasofaringe. Luego se fija
la sonda con la mano izquierda y se hacen varias insuflaciones con la pera de
Politzer.
6. Examen radiológico
La exploración radiológica del temporal
constituye un valioso auxiliar de la clínica y cirugía del oído, debido a la
información que nos brinda acerca del desarrollo celular mastoideo, de la
repercusión de los procesos inflamatorios agudos y crónicos sobre estas
cavidades, y acerca de la ubicación topográfica de importantes estructuras
anatómicas, tales como seno lateral, duramadre y otras. Las posiciones más
indicadas son las de Schuller, Stenvers y Mayer.
7. Proyección de Schuller o
posición parietotimpánica
El rayo penetra por el parietal del lado
opuesto al que se desea explorar, con una inclinación de 25º y sale por el conducto auditivo externo del
lado que se va a radiografiar.
En esta proyección podemos apreciar el estado
de la neumatización mastoidea. Muy útil en la cirugía de la otitis media
crónica, por lo bien que nos proyecta la posición del seno lateral, techo del
antro y, por ende, de la situación de la duramadre.
8. Proyección de Stenvers u
occipitocigomática
El rayo penetra por el occipital y sale por
la arcada cigomática. Esta vista es idónea para observar procesos inflamatorios
tumorales y líneas de fractura en el peñasco.
9. Proyección de Mayer
El rayo penetra en el cráneo por encima del
reborde orbitario externo del lado opuesto al examinador y sale por la apófisis
mastoidea del lado que se va a radiografiar. Nos muestra con gran nitidez
lesiones del ático y del antro.
10. Exploración funcional del
VIII par. Rama coclear: uso de los diapasones*
Los diapasones, uno de los primeros
instrumentos utilizados en el diagnóstico de las afecciones auditivas, aún
conservan gran utilidad y resultan un medio fácil y rápido de establecer el
diagnóstico en gran número de afecciones. Describiremos aquí las pruebas
básicas que se realizan con ellos en la clínica diaria.
11. Prueba de Weber
Su principio está basado en la propiedad que
tiene el sonido, como energía vibratoria, de propagarse a través de los huesos
del cráneo; se usa indistintamente el diapasón de 128 ciclos por segundo y el
de 250, el cual se coloca vibrando en el vertex
craneal o en la glabela de la frente; debe ubicarse cuidadosamente en la
línea media, ya que con esta prueba vamos a determinar la simetría de la
conducción ósea y esta, a su vez, será el índice diagnóstico.
En una persona normal, las
vibraciones serán trasmitidas simétricamente a ambos oídos internos y el
paciente nos informará por tanto que la percibe igual en ambos lados; este
resultado se conoce como Weber indiferente. Pero si estamos frente a una lesión
del oído, productora de una hipoacusia de conducción, se produce un fenómeno de
reforzamiento por resonancia de la señal, motivando que el enfermo señale al
oído afecto como en el que mejor oye el
diapasón. Este se conoce y se informa como lateralización de la prueba de Weber
hacia el oído afecto.
La tercera y última variedad, es cuando el
enfermo presenta una lesión del oído interno, la cual afecta la percepción
cuantitativa del sonido. En este caso, el Weber se lateraliza hacia el oído
sano o al oído menos dañado.
12. Prueba de Rinne
Con esta prueba se establece la comparación
de la percepción de las vibraciones provenientes del diapasón, entre la
cantidad de sonido que percibe en un oído a través del hueso y la cantidad que
percibe por el aire; se explora cada lado por separado.
El diapasón lo colocamos vibrando sobre la
apófisis mastoidea del paciente, en un punto situado aproximadamente a la
altura del conducto auditivo externo, pero para regularizar esta posición
debemos seguir la norma de colocarlo donde se interceptan dos líneas: la
primera sigue el eje vertical de la apófisis mastoides y la segunda, de curso
horizontal, pasa por el borde superior del conducto auditivo externo.
Se le solicita al enfermo que nos informe
cuando deje de percibir el sonido, y cuando lo haga, colocamos el instrumento a
unos 2 cm frente al conducto auditivo externo; normalmente debe escucharlo el
doble del tiempo que lo escuchó a través del hueso, pues la audición más
eficiente es la fisiológica, es decir, la que se establece a través del aire.
Este resultado lo conocemos como Rinne positivo. En las enfermedades del oído
en que su consecuencia sea una dificultad en la conducción del sonido, el
enfermo escucha largo tiempo el diapasón por vía ósea mastoides debido al
fenómeno de reforzamiento; una vez que deja de oírlo lo colocamos frente al
oído y ya no es capaz de percibirlo. En este caso estamos frente a un Rinne
negativo.
La última situación (la que más dificultades
de interpretación presenta) es en los casos de lesiones del oído interno, donde
esta dada la percepción de los sonidos.
En estos casos el enfermo escucha el diapasón
por un breve intervalo a través de la vía ósea; al pasarlo a la vía aérea aún
lo escucha. Esto se explica porque la capacidad de la audición por la vía
fisiológica es siempre mayor que la realizada por vía ósea, aún frente a un
daño sensorial del órgano; informamos este resultado como Rinne, positivo patológico.
13. Prueba de Schwabach
Se fundamenta en la comparación de la
audición por vía ósea del paciente con la del examinador, siempre que este
último sea normal, debiendo explorarse cada oído por separado. Realizamos la
prueba colocando el diapasón sobre la apófisis mastoides del enfermo, en el
mismo punto que se sitúa para el Rinne, y se le pide al paciente que nos avise
cuando deje de oírlo; una vez recibido este aviso, lo aplicamos sobre nuestra
propia mastoides. Si el examinado es normal, nosotros lo dejaremos de oír
simultáneamente, pero si existe una lesión de conducción por la misma causa de
reforzamiento, el paciente oye mucho más tiempo que nosotros el instrumento,
decimos entonces que el Schwabach está prolongado. Por otra parte, si estamos
frente a una lesión del oído interno, el paciente escuchará las vibraciones
menos tiempo que nosotros, siendo entonces el Schwabach acortado.
Podemos concluir que en las hipoacusias de
conducción las pruebas con diapasones se comportan de la siguiente manera:
1.
Weber lateraliza el oído
enfermo.
2.
Rinne negativo.
3.
Schwabach prolongado.
En las lesiones del oído interno tenemos:
1.
Weber lateraliza al oído
sano o menos afecto.
2.
Rinne positivo.
3.
Schwabach acortado.
Las pruebas con los diapasones son mucho más
numerosas y fueron desarrolladas antes del advenimiento de los modernos
audiómetros; solo hemos descrito las tres de ellas más utilizadas y seguras,
las cuales deben realizarse siempre en un ambiente lo más silencioso posible.
Se debe ser exhaustivo en la información al
enfermo de lo deseado con las pruebas, a fin que atienda durante la
exploración; bajo estas condiciones resultan de gran utilidad.
14. Audiometría tonal
El audiómetro moderno constituye un instrumento muy perfeccionado y
poco complejo en su manipulación. Al principio fue exclusivo de las clínicas
especializadas, pero en las últimas dos décadas, cada día es utilizado con más
frecuencia en escuelas y centros de trabajo con niveles altos de ruidos; de
aquí que el médico práctico necesite conocer sus principios básicos y sepa
interpretar sus resultados.
Se basa esquemáticamente en un dispositivo que genera diversos tonos,
tal como lo hacen mecánicamente los diapasones. Estos tonos se agrupan en
frecuencias distintas que son: 125, 250, 500, 1 000, 2 000 y 4 000 ciclos por
segundo, aunque los usos investigativos pueden tener cinco tonos más.
Los tonos son controlados en su intensidad por otros dispositivos que
nos permiten dosificar la cantidad de sonidos que pasamos al paciente, en igual
forma que lo hace un control de un equipo de música domestico; la intensidad de
estos tonos se mide en decibeles (dB). Estos decibeles ascienden en escala de
cinco en cinco, y van desde el 0 relativo hasta 110 dB. Un par de audífonos y
un vibrador para explorar la vía ósea completan el instrumento.
Los resultados de la medición se expresan en una carta o planilla muy
similar en todos los países, conocida como audiograma.
Esta prueba necesita mejores condiciones ambientales que las
realizadas con diapasones, suprimiéndose los ruidos del medio lo más posible.
Para ese fin se utiliza una habitación pequeña, especialmente diseñada para ello y llamada cámara audiométrica.
La prueba se inicia explorando la vía aérea con los audífonos y, según
aumentemos la intensidad, el paciente nos avisará donde empieza a escuchar el
tono. Este resultado lo anotamos en la carta en una forma convencional e
internacional; así, el oído derecho se inscribe con líneas rojas y el
izquierdo, con azules. El procedimiento se repite en cada una de las
frecuencias. Terminada la vía aérea comenzamos nuevamente, pero utilizando un
vibrador especial que colocamos sobre la mastoides del paciente para explorar
la vía ósea.
El
audiograma normal es muy fácil de interpretar; las líneas de respuestas se
ubican alrededor del instrumento de la calibración del equipo y las condiciones
de la cámara audiométrica. No existe un acuerdo aceptado internacionalmente
sobre este punto de normalidad, por lo que muchos autores determinaron
sencillamente el promedio de respuestas de un grupo significativo de individuos
jóvenes sanos y aun así es raro que pase de más de 20 dB.
Las líneas de conducción ósea se encuentran
al mismo nivel de las conducciones aéreas, y se acepta una separación de unos
10 dB entre ellas.
El audiograma normal es una curva de tipo
plano.
Describiremos tres tipos
de gráficas, cuya frecuencia ocupa la mayoría de los resultados hallados en
pacientes afectados con diversas lesiones del órgano de la audición y que nos
van a servir para evaluar las hipoacusias.
En las lesiones de conducción encontramos una
pérdida en la audición por vía aérea, que se sitúa hasta un máximo de 60 dB,
pues por encima de esta cifra ya existe un componente neutral. La vía ósea se
mantiene dentro de valores normales.
En una lesión del oído interno la pérdida de
la capacidad del órgano sensorial hace descender el trazado de la vía ósea, por
lo que la aérea acompaña a la anterior, pudiendo existir una separación entre
una vía y la otra de hasta unos 20 dB. En este tipo de lesiones observamos las
grandes pérdidas auditivas, y también, la dificultad no sólo de oír, sino de
entender la palabra, limitando muchas veces la colaboración del enfermo.
El último grupo de curvas típicas son las
conocidas como mixtas, es decir, donde están combinadas la afección de los
sistemas de conducción y la percepción del sonido.
En este tipo de gráfica apreciamos un
descenso de ambas vías, pero la ósea no se ubica a niveles normales, como
sucede en las lesiones conductivas, ni se une a la vía ósea como en las
lesiones puras del oído interno; en estos casos la conducción ósea queda
intermedia entre ellos y separada de la vía aérea por un mínimo de 30 dB.
15. Logoaudiometría o audiometrí fonética
Es el método más simple para evaluar
cualquier pérdida auditiva y no requiere instrumental,
ni equipos, ya que la voz del examinador realiza la función.
Las pruebas más conocidas son las llamadas de
la “voz hablada” y la “voz cuchicheada”.
Se puede practicar en cualquier espacio con
poco ruido ambiental, en el que sea posible situar al paciente y al examinador
hasta una distancia de 6 m.
Comenzamos con voz clara y natural (“voz
hablada”), a pronunciar palabras simples desde unos 15 cm de la oreja del
paciente y vamos alejándonos hasta llegar a un punto en el que él sea capaz de
repetir las palabras que le decimos. Se anota la distancia a la cual dejo de
oír.
Después, con aire residual, es decir, el que
queda en nuestro sistema respiratorio después de una espiración, comenzamos a
pronunciar palabras (“voz cuchicheada”), tratando de repetir las mismas hasta
llegar al punto de no-audición.
Interpretaciones
de los resultados. En el individuo normal y
en las condiciones habituales de un local de consulta externa, tanto la voz
cuchicheada como la hablada, deben oírse a una distancia de 6 m. Pero si el
enfermo presenta una hipoacusia de conducción, esta distancia se reduce,
escuchándose relativamente mejor las palabras cuchicheadas que las habladas.
En casos de lesiones del oído interno, la
distancia será reducida e inclusive aparecerá en muchos enfermos dificultad no
solo para oír, sino también para entender las palabras. Es notable como a estos
pacientes se les dificulta oír la voz cuchicheada al contrario de las palabras
habladas con voz natural. Se explica este fenómeno porque la voz cuchicheada
esta formada por predomino de las frecuencias agudas del espectro auditivo,
siendo estas frecuencias las que primero se dañan en la mayoría de las lesiones
del oído interno. Por el contrario, oyen relativamente mejor la voz hablada,
que es más abundante en sonidos de frecuencias bajas.
Modernamente estas palabras se agrupan según
sus características acústicas y grabadas en discos o cintas magnéticas, las
cuales se transmiten a través del audiómetro, todo lo cual facilita y ahorra
tiempo, mejorando la calidad de los resultados. No obstante, el fundamento
técnico es el mismo que cuando lo hacemos con la voz del examinador.
16. Examen timpanométrico
Este es un examen que se ha introducido en la
especialidad recientemente, pero ha demostrado ser muy útil en la clínica: con
el se efectúan las llamadas timpanometrías.
El timpanograma se fundamenta en principios
objetivos, a diferencia de la audiometía tonal en que el paciente nos informa
los puntos donde ha escuchado los tonos. En el timpanograma no se requiere su
cooperación activa, interpretándose los resultados directamente en el
instrumento.
Sus principios radican en la capacidad que
posee el oído medio de absorber la energía proveniente de un audífono. Si
conocemos que cantidad de sonido estamos introduciendo en el oído y medimos con
un micrófono la cantidad rechazada, podemos establecer que cantidad de energía
ha sido absorbida; este resultado es la llamada impedancia acústica o
resistencia que ofrece el sistema timpanosicular al paso del sonido.
Si adjuntamos una pequeña bomba neumática al
instrumento y variamos las presiones en el conducto auditivo externo, podemos
establecer una curva conocida como timpanograma, en la cual aparece la
absorción del sonido por el oído medio en tres diferentes situaciones:
a)
con presiones positivas
hasta 200 mm de agua;
b)
con presiones iguales a la
atmosférica;
c)
con presiones negativas
hasta 200 mm de agua.
Resultan clásicos los tres tipos de gráficas más
comúnmente encontradas:
1.
Curvas fisiológicas o
normales (tipo A).
2.
Curvas de inmovilidad
timpanosicular (tipo B), como se observa en los derrames serosos del oído medio
y en sus procesos cicatriciales.
3.
Curvas de presiones
negativas en el oído medio (tipo C), observadas en las obstrucciones tubáricas
simples.
17. Examen de la función vestibular
El examen de la función vestibular se divide
en dos pares: síntomas vestibulares espontáneos y vestibulares provocados.
17.1 Síntomas vestibulares espontáneos
La exploración de los síntomas vestibulares
espontáneos se divide a su vez en: exploración de equilibrio estático,
exploración de la marcha y exploración del nistagmo.
Exploración
de la posición estática. Para explorar el
equilibrio estático resulta adecuada la conocida prueba de Romberg. Cuando
existe una afección vestibular no compensada, es decir, una asimetría
laberíntica, el paciente presenta imposibilidad para mantener su posición,
cayendo hacia uno de los dos lados, siempre en dirección al laberinto
hipovalente.
Se puede observar al rotar la cabeza y, por
tanto, cambiando la posición de los laberintos en el espacio, una caída hacia
el lugar en que hemos situado el laberinto hipovalente.
Todo lo anterior es válido durante las
crisis, pues debemos tener presente la facultad de la compensación central del
órgano del equilibrio, por lo que un paciente con lesión periférica de cierta
cronicidad puede presentar una prueba de Romberg negativa.
Exploración
de la marcha. Podemos utilizar indistintamente la de
Babinski o la de Osterhamser. Para la primera necesitamos disponer un espacio
relativamente grande, indicándosele al paciente que marche con los ojos
cerrados unos seis pasos hacia adelante y después hacia atrás. Cuando existe
una hipovalencia vestibular periférica el enfermo no se dirige hacia el punto
de partida al inicio de la prueba, sino que en cada ciclo de marcha se va
desviando hacia un mismo lado. Si hipotéticamente trazamos una línea en el piso
siguiendo la dirección de la marcha, encontramos que dibuja una figura parecida
a una estrella, lo que se conoce como estrella de Babinski Well.
Cuando no es posible disponer de un espacio
grande, se realiza la prueba de Osterhamser basada en el mismo principio, pero
no se le ordena al paciente que camine, sino que marque el paso levantando las
rodillas. En caso positivo este rotará sobre un eje en dirección al laberinto
hipovalente.
Es muy importante vigilar que el examinado
mantenga los ojos cerrados, ya que al mirar corrige involuntariamente la
dirección de la marcha.
Exploración
del nistagmo. El nistagmo consiste en una serie de
movimientos involuntarios de los ojos, compuestos de dos fases: una lenta de
origen vestibular, y una rápida, de corrección ocular; este signo puede mostrar
diferentes grados de intensidades y debe explorarse detenidamente, ya que
constituye un buen elemento de orientación diagnóstica.
Se puede realizar su exploración en decúbito
o en posición sentada, en una habitación de poca luz y siempre que sea posible
se utilizará un par de espejuelos de 22 dioptrías (lentes Frenzel); con estas
dos condiciones logramos eliminar la fijación ocular que, de producirse, hace
desaparecer el nistagmo vestibular de poca intensidad y atenuar mucho los intensos.
El nistagmo vestibular periférico se
caracteriza por presentar una dirección horizontal o rotatoria, o también una
combinación de ambos, pero nunca vertical, ya que este tipo de nistagmo obedece
a lesiones centrales.
Posteriormente se investiga el nistagmo en
varias posiciones de la cabeza, buscando el nistagmo de posición y de cambio de
posición.
El nistagmo espontáneo se informa, por
razones prácticas, según la dirección del componente rápido, ya que este es el
más evidente a pesar de no ser de origen laberíntico, sino oculomotor de
corrección.
17.2 Síntomas vestibulares provocados
Tenemos varios métodos de provocar una
respuesta vestibular unilateral en un paciente, con el fin de analizar las
características de ella; pero los más prácticos resultan los llamados pruebas
calóricas, en las cuales mediante el enfriamiento o calentamiento de un
laberinto, se logran originar corrientes de corrección de los líquidos. Estos
movimientos estimulan los receptores de las crestas ampulares, mientras que en
el lado contrario el laberinto se mantiene en reposo, originando una asimetría
durante un breve espacio de tiempo; este es suficiente para analizar las
características del nistagmo en sus parámetros de latencia, frecuencia,
velocidad y fatigabilidad.
Simultáneamente podemos estudiar los
desplazamientos segmentarios del cuerpo del paciente durante la prueba.
El método más generalizado es el llamado de
Dix y Hallpike, según el cual irrigamos cada oído por separado con una cantidad
de agua a velocidad y volumen constante; la temperatura del líquido es de 30 y
44 °C, lo que es igual a 7 °C por encima y por debajo de la temperatura
corporal; con este gradiente térmico se logra suficiente respuesta vestibular
para el examen con un mínimo de estímulos. Tiene importancia este detalle, por
el hecho de que los estímulos muy intensos, además de acarrear reacciones
desagradables como vómitos y sudaciones, también pueden ocultar una respuesta
ligeramente disminuida.
Los resultados de cada estimulación son
acotados y calculados en busca de la diferencia de respuestas, siendo aceptado
como normal hasta un 20 % de desigualdad.
Los estímulos rotatorios y los eléctricos se
usan con fines especiales y su interpretación es muy compleja.
Para una orientación diagnóstica elemental son
suficientes los métodos descritos y no se requieren materiales especializados
para su realización o interpretación.
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